COVID Screening Tools

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COVID Screening Tool PDF (FR)
COVID Screening Tool PDF (EN)

PERMISSION TO PARTICIPATE, ASSUMPTION OF RISKS, WAIVER OF LIABILITY & INDEMNIFICATION OBLIGATION.

Please read carefully. By agreeing to this document, you will be assuming risks and waiving certain rights.

Permission to Participate:

I, as the parent or legal guardian of the participant, confirm that this individual is a minor pursuant to the Age of Majority & Accountability Act, and provide permission for them to participate in the Canterbury Community Association program or activity.

I, as the participant or legal guardian, confirm and provide permission to participate in the Canterbury Community Association program or activity.

Assumption of Risks and Waiver of Liability:

COVID 19

  • When participants from multiple families attend a drop-in or registered program, there is an increased risk of the COVID-19 virus coming into the facility.
  • All individuals, including aquatic participants, staff, and visitors must be screened daily.
  • Screenings should be conducted whenever possible before individuals enter the facility.
  • Children who are infected with the COVID-19 virus are more likely than adults to have very mild infections or to have no symptoms at all, but these children can still transmit the infection to other children and to adults at the facility. This means that participants can bring home an infection acquired in a facility and put other persons at risk. The screening process will not detect infected children or adults who do not have symptoms at the time of screening.
  • Residents over 65 years of age are at a higher risk at contracting COVID-19.
  • For COVID-19 specifically, anyone who fits any of the criteria below will not be allowed into the facility/program and will need to self-isolate for a period of 14 days or as directed below related to management of symptoms:
Symptoms outlined below, from the Ministry of Health’s ‘COVID-19 Reference Document for Symptoms’:
  • Fever (temperature of 37.8 degrees C or greater), new or worsening cough, shortness of breath
  • Other symptoms – sore throat, difficulty swallowing, new olfactory or taste disorder(s), nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, runny nose, or nasal congestion (in absence of underlying reason for these symptoms such as seasonal allergies, postnasal drip, etc.)
  • Other signs – clinical or radiological evidence of pneumonia
  • Atypical symptoms and signs – unexplained fatigue/malaise/myalgias, delirium (a serious medical condition that involves confusion, changes to memory, and odd behaviours), unexplained or increased number of falls, acute functional decline, worsening of chronic conditions, chills, headaches, croup, conjunctivitis, multisystem inflammatory vasculitis in children, unexplained tachycardia (heart rate over 100 beats per minute), including age specific tachycardia for children, decrease in blood pressure, unexplained hypoxia (even if mild i.e. O2 sat <90%), lethargy and difficulty feeding in infants (if no other diagnosis)

Symptoms compatible with COVID-19 and in whom laboratory diagnosis of COVID-19 is inconclusive

Travelled outside of Canada in the last 14 days

If participants are displaying one or more symptoms of COVID-19, they will not be permitted into the facility or program.

I fully understand that the program or activity for which the participant is partaking in may involve personal risk, dangers, and hazards that all participants are required to assume including but not limited to some risk of illness, or personal injury caused by physical activity or other participants. Understanding this, I hereby accept as participant or on behalf of the minor participant all risks, dangers, and hazards as well as the possibility of illness, personal injury or other loss resulting from the participant’s participation in this program or activity. I agree to release, waive, and discharge the Canterbury Community Association, as well as its employees, officials, agents, and volunteers, from all liability to me, and to the participant, and to my heirs, executors and administrators, that we have, or may have in the future, for all loss or damage and from any claims or demands for such loss or damage on account of personal illness, injury, and damage including death or property loss, however caused, as a result of the participant’s participation in this Canterbury Community Association program or activity.

Indemnification:

I hereby agree to indemnify and save harmless the Canterbury Community Association and its employees, officials, agents, and volunteers from any and all liability for any property damage or illness, personal injury to any third party resulting from my participation or the minor participant’s participation in this program or activity.  I agree with the terms of the permission to participate, the assumption of risk, the waiver of liability, and the indemnification set out above.

AUTORISATION DE PARTICIPATION, PRISE EN CHARGE DES RISQUES, EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ ET DE L’OBLIGATION D’INDEMNISATION


Veuillez lire attentivement. Vous assumez des risques et renoncez à certains droits.

Autorisation de participation

Je soussigné(e), en tant que parent ou tuteur légal du participant nommé ci-dessous, confirme qu’il est mineur au sens de la Loi sur la majorité et la capacité civile, et lui accorde la permission de participer au programme ou à l’activité de l’Association Communautaire Canterbury.

En tant que participant nommer ci-dessous, je confirme et donne l’autorisation de participer au programme ou à l’activité de l’Association Communautaire Canterbury.

Acceptation des risques et exonération de responsabilité

 

COVID 19

Lorsque des participants de plusieurs familles participent à un programme de libre participation ou d’inscription, il y a un risque accru que le virus de la COVID-19 entre dans l’établissement.

  • Tous les individus, y compris les participants aux activités aquatiques, le personnel et les visiteurs doivent faire l’objet d’un dépistage quotidien.
  • Le dépistage doit être effectué autant que possible avant que les personnes n’entrent dans l’installation.
  • Les enfants infectés par le virus de la COVID-19 sont plus susceptibles que les adultes d’avoir des infections très légères ou de ne présenter aucun symptôme, mais ces enfants peuvent quand même transmettre l’infection à d’autres enfants et aux adultes de l’établissement. Cela signifie que les participants peuvent rapporter chez eux une infection contractée dans un établissement et mettre d’autres personnes en danger. Le processus de dépistage ne permet pas de détecter l’infection chez les enfants ou les adultes qui ne présentent pas de symptômes au moment du dépistage.
  • Les résidents âgés de plus de 65 ans sont plus exposés au risque de contracter la COVID-19.
  • Pour la COVID-19 en particulier, toute personne qui répond à l’un des critères ci-dessous ne sera pas autorisée à entrer dans l’installation ou à participer au programme et devra s’isoler pendant une période de 14 jours ou comme indiqué ci-dessous en ce qui concerne la gestion des symptômes :
Symptômes décrits ci-dessous, tirés du document du ministère de la Santé intitulé « COVID-19 – Document de référence sur les symptômes » :
  • Une fièvre (température de 37,8 °C ou plus), une toux nouvelle ou aggravée, un essoufflement.
  • Autres symptômes – Un mal de gorge, de la difficulté à avaler, un nouveau trouble olfactif ou gustatif, une nausée ou des vomissements, une diarrhée, une douleur abdominale, un écoulement nasal ou une congestion nasale (en l’absence de raison sous-jacente à ces symptômes, comme les allergies saisonnières, l’écoulement post-nasal, etc.)
  • Autres signes – Une preuve clinique ou radiologique d’une pneumonie.
  • Signes et symptômes atypiques – une fatigue ou un malaise inexpliqué ou une myalgie, un délire (affection médicale grave comprenant de la confusion, des changements à la mémoire et des comportements étranges), des chutes inexpliquées ou accrues, un déclin fonctionnel aigu, une exacerbation de problèmes de santé chroniques, des frissons, des maux de tête, une laryngotrachéite aiguë, une conjonctivite, une vascularite inflammatoire multisystémique chez les enfants (en l’absence d’un autre diagnostic) 

Personne présentant des symptômes compatibles avec la COVID-19 et chez qui le diagnostic de laboratoire de la COVID-19 n’est pas concluant

A voyagé à l’étranger au cours des 14 derniers jours

Si les participants présentent un ou plusieurs symptômes de COVID-19, ils ne seront pas autorisés à entrer dans l’installation ou à participer au programme.

Je comprends parfaitement que le programme ou l’activité auquel le participant est inscrit peut comporter des risques, des dangers ou des menaces à la personne que tous les participants doivent accepter, y compris sans s’y limiter des risques de blessures causées par des activités physiques ou d’autres participants. Ceci étant bien compris, j’accepte par la présente, en tant que participant ou au nom du participant mineur, tous le risques, dangers et menaces, ainsi que la possibilité de blessures ou d’autres pertes découlant de la participation à ce programme ou à cette activité. J’accepte de libérer, d’exonérer et de dégager l’Association Communautaire Canterbury, ainsi que ses employés, représentants, agents et bénévoles, de toute responsabilité envers moi et le participant, ainsi qu’envers mes héritiers, mes exécuteurs et mes administrateurs, que nous avons, ou pourrions avoir à l’avenir, pour quelque perte ou dommage que ce soit et de toute réclamation ou demande pour les pertes ou dommages subis par suite de maladies, de blessures ou de dommages, y compris le décès ou des pertes matérielles, quelle qu’en soit la raison, découlant de ma participation ou de la participation du participant à ce programme ou à cette activité.

Indemnisation : J’accepte, par la présente, de tenir quitte et d’exonérer l’Association Communautaire Canterbury et ses employés, représentants, agents et bénévoles de toute responsabilité pour les dommages matériels ou blessures subis par un tiers découlant de la participation du participant à ce programme ou à cette activité. En signant, j’accepte les conditions relatives à la permission de participer, à l’acceptation des risques, à l’exonération de responsabilité et à l’indemnisation énoncées ci-dessus.